经过30年的发展与实践，小肠移植技术已日臻成熟，疗效获得肯定，成为治疗肠功能衰竭的临床标准方式。与肝、肾等实质性脏器移植相比，小肠移植起步较晚且发展相对缓慢。我国小肠移植开展概况如何？小肠移植的发展为何相对有所滞后？当前小肠移植面临的主要挑战在哪里？带着这些问题，《中国医学论坛报》特别专访我国小肠移植的领军单位浙江大学医学院附属第一医院结直肠外科＆小肠移植中心刘朝旭教授。在国际著名小肠移植专家吴国生教授带领下，浙大一院小肠移植团队手术的数量和质量都居国内首位，在全世界也属于领先水平。那么，让我们一同走进此次专访，看看浙大一院的成功秘诀在哪里。

小肠移植解救终末期肠病患者

21世纪以来，小肠移植事业发展进入加速期，其治疗适应证为终末期肠病。终末期肠病是指各种原因引起的肠功能衰竭，如炎症性肠病导致小肠吸收功能障碍而使肠功能丧失，或小肠广泛切除术后导致的超短肠综合征。儿童和成人接受小肠移植的主要病因有所不同，在儿童主要为肠扭转、先天性肠畸形等；在成人主要为肠系膜血管血栓、炎症性肠病等。

刘朝旭教授强调，小肠移植是终末期肠病患者最理想、也是最有效的治疗方式。浙江大学医学院附属第一医院自2019年成立国内首家小肠移植中心以来，对每一例小肠移植患者都有严密规范的随访和术后管理，已累计完成各类小肠移植手术60余例，受者2年生存率高达85%~90%，5年生存率达到80%左右。2015年国际小肠移植注册中心（ITR）的数据显示，小肠移植受者1年生存率为77%和71%，5年生存率为58%和50%[1]。由此可见，浙大一院团队小肠移植的数量和质量不仅在国内居首位，在全世界也属于领先水平。

此外，“终末期肠病患者也可通过肠外营养解决营养需求，但长期肠外营养可能导致静脉导管反复感染、肝功能损害甚至肝功能衰竭等不良事件的发生，这时小肠移植成为无法耐受肠外营养患者的唯一治疗手段。”刘朝旭教授补充介绍。

亲缘性活体小肠移植具独到优势

世界首例临床单独小肠移植手术在1988年完成，我国小肠移植事业则起步较晚，1995年黎介寿院士于南京军区总医院（现东部战区总医院）完成首例尸缘性供肠小肠移植，1999年吴国生教授于第四军医大学西京医院（现空军军医大学西京医院）完成首例亲缘性活体小肠移植。

目前国外开展的多为尸缘性供肠小肠移植，因为尸缘性供肠小肠获取不是很困难，供应足够。浙江大学医学院附属第一医院则主要为亲缘性活体小肠移植。刘朝旭教授表示：“从我们的经验来看，相较尸缘性供肠小肠移植，亲缘性活体小肠移植有其独到优势。首先，受体和供体的组织相容性较好；第二，供体和受体可做充分的术前准备，患者术前清空肠道物质，有助于减低术后感染风险；第三，终末期肠病患者身体状况往往不甚稳定，亲缘性活体小肠移植可选择最佳的手术时机，在供体、受体身体状态良好情况下进行手术；第四，器官移植过程中，器官离开捐献者身体到移植入受捐者体内的时间为冷缺血时间，亲缘性活体小肠移植无需转运，冷缺血时间更短；第五，术前对供受体的免疫状态检测更完善，可术前对高致敏患者给予充分的免疫耐受诱导。目前，我院小肠移植供体保持了零死亡率，仅1~2例供体术后发生过肠梗阻，但也迅速获得缓解。有几例供体在术后3个月内出现腹泻，随着时间推移，腹泻也逐渐缓解。总体来说，供体安全性是良好的。”

排斥反应及感染是小肠移植的“两座大山”

相对于其他实体脏器的移植，小肠移植总体上发展较为缓慢，曾一度被视为器官移植中的“禁区”。刘朝旭教授指出排斥反应和术后感染是小肠移植面临的主要困难和挑战。

其一，小肠是高度免疫源性器官，富含大量淋巴细胞，移植后排斥反应较肝、肾等其他脏器更为强烈，需要大剂量的免疫抑制剂进行抗排斥反应。

其二，小肠肠腔内含有大量微生物，容易导致全身性感染，同时由于免疫抑制剂的使用，移植后常出现真菌感染和巨细胞病毒、EB病毒感染等。从文献报道来看，小肠移植术后真菌感染的发生率是所有器官移植中发生率最高的，侵袭性真菌感染一年累积发生率为11.6%；其次是肺移植，为8.6%；肾移植则为1.3%[2]。

因此，如何平衡好抗排异和防感染，掌握免疫抑制剂的用量，预防性应用合适的抗感染药物，是小肠移植术后管理的重点。

“小肠移植后真菌感染的危险期一般在术后三个月以内。我们中心的经验是在术后预防性抗真菌治疗，选择的药物是伏立康唑200mg，一天两次，最初是静脉给药，大约2周后患者肠道功能逐渐恢复，慢慢过渡至口服伏立康唑。”刘朝旭教授谈道：“我们中心的真菌感染发生率非常低，这可能和完善的术前准备，规范的术后检测，亲缘性活体小肠移植排斥反应较小、从而免疫抑制剂用量较小有关。”

我国小肠移植仍有较大发展空间

经过30年的发展与实践，小肠移植技术已日臻成熟，临床效果显著。但我国小肠移植的发展仍面临诸多问题。目前国内具有小肠移植资质的单位多达42家，但绝大多数并未常规开展，仍有较大的发展空间。

刘朝旭教授从以下三点分析了我国小肠移植开展面临的困境。“首先，大家可能对小肠移植的认识存在一定偏差，认为移植效果不理想，或者根本不了解小肠移植。但从我们的体会看，小肠移植的疗效和改善生活质量是肯定的。其二，小肠移植对医生的素质要求比较高，要求医生具备小肠移植、免疫学、抗生素学、病理学等多学科的知识和技术，医生的培养难度较高。其三，就目前来说，除江苏省外，小肠移植在其他省份尚未被纳入医保报销范畴，数十万的治疗费用对患者来说是个沉重的负担。”

小肠移植是终末期肠病伴无法耐受肠外营养患者的唯一治疗手段，相信随着大家对小肠移植认识的提升、小肠移植关键技术的进步、免抑制剂及预防感染方案的改进，未来将有更多的患者能够从中受益。